大连医改后统筹基金支付比例有多高？数学模型告诉你

大连医改后统筹基金支付比例有多高统筹基金？数学模型告诉你

略过冠冕堂皇的话“为……，进一步……，保障……，优化……”，也不用管“专业人士”所说的医保共济的种种好处，单从数据上分析统筹基金支付比例问题统筹基金。根据大连市《关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知》和《关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的政策解读》，摘录有关普通门诊统筹基金支付的内容，这两个文件可以从大连市医保局网站查到。

普通门诊统筹起付标准按年度设定，一个自然年度内累计计算统筹基金。在特殊三级、其他三级、二级和一级医院（基层医疗机构）的普通门诊医疗费用，年度起付标准分别为1000元、700元、500元和300元。在职职工的统筹基金支付比例分别为50%、50%、60%和70%，退休人员的统筹基金支付比例分别为55%、55%、65%和75%，年度支付最高限额统一为12000元，总结如下表。

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一级医院或其他基层医疗机构统筹基金支付比例较高，病人会更有意愿去基层医疗机构，一定程度上缓解三级医院人满为患和普通病患占用优质资源问题统筹基金。

以在职职工和退休人员分别在一级医疗机构和三级医疗机构（其他）为例解释普通门诊中，统筹基金能支付的金额和比例统筹基金。年度起付线以下，医疗费用由个人账户支出或自掏腰包，统筹基金支付金额和比例均为零。 统筹基金支付金额=（医疗费用总额-自费-乙类先行自付-起付标准）×报销比例，统筹基金支付比例=（统筹基金支付金额/医疗费用总额）x100%。为简便起见，分析过程也不考虑自费和乙类先行自付部分。

（一）在职职工就医时统筹基金支付比例是多少统筹基金？

假设一年内医疗费用是1000元，在一级医疗机构就医时，统筹基金支付（1000-700）*70%=210（元），统筹基金支付比例为21%统筹基金。在三级医疗机构就医，统筹基金支付（1000-700）*50%=150（元），统筹基金支付比例为15%。

假设一年内医疗费用是4000元，在一级医疗机构就医时，统筹基金支付（4000-700）*70%=2310（元），统筹基金支付比例为57.75%统筹基金。在三级医疗机构就医，统筹基金支付（4000-700）*50%=1650（元），统筹基金支付比例为41.25%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付比例缓慢上升。

在职职工在一级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为17843元时达到最高，为67.04%统筹基金。随着医疗费用的提高，统筹基金支付比例持续下降。在职职工在三级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为24800元时比例最高，为48.39%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付持续下降。

（二）退休人员就医时统筹基金支付比例是多少统筹基金？

假设一年内医疗费用是1000元，在一级医疗机构就医时，统筹基金支付（1000-700）*75%=225（元），统筹基金支付比例为22.5%统筹基金。在三级医疗机构就医，统筹基金支付（1000-700）*55%=165（元），统筹基金支付比例为16.5%。

假设一年内医疗费用是4000元，在一级医疗机构就医时，统筹基金支付（4000-700）*75%=2475（元），统筹基金支付比例为61.88%统筹基金。在三级医疗机构就医，统筹基金支付（4000-700）*55%=1818（元），统筹基金支付比例为45.38%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付比例缓慢上升。

退休人员在一级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为16700元时达到最高，为71.86%统筹基金。随着医疗费用的提高，统筹基金支付比例持续下降。在退休人员在三级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为22518元时比例最高，为53.29%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付持续下降。

医疗费用达到（年度起付线+年度限额）/支付比例时，统筹基金支付比例最高，这个数字只是理论数字统筹基金。在 职职工统筹基金支付比例最高为67%，意味着三分之一医疗费用需要个人账户支付或自掏腰包；退休人员统筹基金支付比例最高为72%，意味着28%的医疗费用需要个人账户支付或自掏腰包。加上医保支付的药品种类限制，比如乙类药品需要先行自付一定比例，丙类药品绝大部分需自付，统筹基金支付比例大打折扣。从医改设计来看，一方面减少个人账户比例，另一方面又对统筹基金支付比例设置各种限制，最终会导致一部分人的个人账户额度不够，需要自掏腰包支付统筹基金支付后的剩余部分。如果真的是为民所想，就应该取消统筹基金支付限制，比如说全额支付，根本也不需要个人账户。

在很多国家和地区，医保的保障范围很大，就医人员只需要支付挂号费或处方费，其他医药费和检查费全部由医保支付，也没有这么复杂的设计统筹基金。我国医保制度还有一点让人诟病的，那就是以地区为单位自行结算。如果跨省就很复杂，甚至跨市也很麻烦

【扩展阅读】

上海医改让利于民统筹基金，只有起付线没有最高限额，比某市有进步